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AGEダイエット無料カウンセリング チェックシート

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ライフスタイル診断

毎日のライフスタイルや食生活は、良くも悪くもAGE値に影響します。

AGEダイエットするにあたり、ご自身のライフスタイルを今一度見直してみましょう。

AGE測定をきっかけに健康的な食事や定期的な運動、ストレス解消を心がけ、

AGE値をコントロールし、健康的に、そして若返りながらスリムになりましょう。

下記項目にご記入の上、送信してください。

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題名
AGEダイエット無料カウンセリングチェックシート

年齢 (必須)

性別
女性男性

身長 (必須)

体重 (必須)

質問1.ライフスタイルについて、あなたの行動にどの程度あてはまるか教えてください。
(回答は1つのみ)(全て必須)

1. 運動を週にどのくらいしますか? 例)30分程度の散歩に相当する運動
ほぼ毎日週3回位週1回位仕事や家事で動く時間が多いまったくしない

2. 煙草を吸いますか?
吸った経験がない1年以上前に禁煙した1年以内に禁煙した日常的に吸っている日常的喫煙歴10年超

3. お酒を飲みますか?
まったく飲まないごくたまに たしなむ程度週に1回程度飲む週に2~3回飲むほぼ毎日飲む

4. 1日の平均睡眠時間は?
8時間以上7時間程度6時間程度5時間程度4時間以下

5. ストレスの度合いは?
まったく無いほとんど無いたまに感じる程度溜まっていると感じる非常に溜まっていると感じる

6. お肌が黒づんだ気がしますか?
最近するあまり感じない全く感じない

質問2.食生活について、あなたの行動や考えにどの程度あてはまるか教えてください。
(回答は1つのみ)(全て必須)

1. 生野菜を積極的に食べるようにしている
非常にあてはまるややあてはまるどちらともいえないあまりあてはまらないまったくあてはまらない

2. 朝食は毎日必ず食べるようにしている
非常にあてはまるややあてはまるどちらともいえないあまりあてはまらないまったくあてはまらない

3. 食事は腹八分目に抑えるようにしている
非常にあてはまるややあてはまるどちらともいえないあまりあてはまらないまったくあてはまらない

4. 揚げ物や脂っこい食べ物は 食べないように心がけている
非常に心がけているやや心がけているどちらともいえないあまり心がけていないまったく心がけていない

5. 加工食品(インスタント食品など)を 食へないように心がけている
非常に心がけているやや心がけているどちらともいえないあまり心がけていないまったく心がけていない

6. 甘いもの(ケーキやお菓子など)を 食べないように心がけている
非常に心がけているやや心がけているどちらともいえないあまり心がけていないまったく心がけていない

7. 野菜から先に食べ、米などを最後に食べる ように順番に気をつけている
非常に気をつけているやや気をつけているどちらともいえないあまり気をつけていないまったく気をつけていない

質問は以上です。

メッセージあればお書きください

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